参加申込フォーム（教職員）

（参加者）氏名

（参加者）メールアドレス

赤字で「〇〇＠△△.comのことですか」と候補が下記に表示されることがありますが、そのまま入力を続けてください。

（参加者）メールアドレス (確認用)

確認のため再度、同じメールアドレスを入力してください。

（参加者連絡先）電話番号

（参加者/患児）教育・保育施設等の名称

(在籍する患児）氏名（参加者）氏名備考欄

(在籍する患児）氏名

質問・相談内容等を簡単にご入力ください。

当院の医療スタッフ（医師、言語聴覚士、作業療法士）に聞いてみたいこと、保護者や本人に直接確認しにくいことなどをご自由に入力ください。

Zoom接続テスト

接続テスト日：11月4日（水）14：00～17：00の都合の合う時間で実施予定

備考欄